FAX用 発 注 書  FAX03−3842−6125  プリントアウト 
  

@委託配送規約をご承諾いただけますか? 
    (ハイまたはイイエとご記入下さい。ご来社の場合は記入不要です。)

A発注日(本日の日付)       年    月    日

B発注者様個人名 (企業・団体の場合はご担当者様のご氏名)


C発注なさる会社名・団体名 (個人発注の場合は記入不要)


D発注者様のお電話番号           FAX番号
(     )-(      )-(       )     (     )-(      )-(       )

E領収書の宛名 (上の個人名や会社名や団体名と同じ場合は記入不要)


Fお届け先のご住所 離島の場合は、ご住所の最後に「離島」とお書き下さい)
  (郵便番号必須)〒


Gお届け先の電話番号 (     )-(      )-(       )
 ※Dと同じ場合は記入不要です

H決済方法(該当するほうに○をつけて下さい→) 代引   事前銀行振り込み

I商品お渡し方法 (該当するものに○をつけて下さい ↓)

      お届け(配達)     ご来社     営業所止め

  配達および営業所止めは、沖縄県・離島宛を除き、原則として佐川急便となります。
  営業所止めご希望の場合は、下に引取りご希望の佐川急便営業所名をご指定下さい。

  営業所止めをご希望の方のみ記入→ (佐川急便           営業所)

J商品受取りご希望日             指定日はないがなるべく早く

K商品受取り希望時間帯 (該当するものに○をつけて下さい)

  午前中  12時〜14時  14時〜16時  16時〜18時  18時以降
  指定なし

L発注商品 (該当個所に記入。 計量スプーンで長・短があるものは該当を○で囲んで下さい)
 
 計量スプーン (    )cc  長柄 短柄 長短区別なし  (    )箱

 

   計量スプーン (    )cc  長柄 短柄 長短区別なし  (    )箱

 アイスモナカの皮   商品記号(          )      (    )箱

 減糖サラシア  (   )箱

 コラーゲン トリペプチド  200gボトル         (       )本


 つば屋庖丁正確な品名サイズ数量をお書き下さい。正確な品名はカタログでご確認ください)


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