FAX用　発　注　書　　ＦＡＸ０３−３８４２−６１２５　　　
　　
�@委託配送規約をご承諾いただけますか？　
　　　　（ハイまたはイイエとご記入下さい。ご来社の場合は記入不要です。）

�A発注日（本日の日付）　　　　　　　年　　　　月　　　　日

�B発注者様個人名　（企業・団体の場合はご担当者様のご氏名）


�C発注なさる会社名・団体名　（個人発注の場合は記入不要）


�D発注者様のお電話番号・FAX番号

　　電話番号（　　　　　）-（　　　　　　）-（　　　　　　　）
　　FAX番号（　　　　　）-（　　　　　　）-（　　　　　　　）

�E領収書の宛名　（上の�Bや�Cと同じ場合は記入不要）


�Fお届け先のご住所　（離島の場合は、ご住所の最後に「離島」とお書き下さい）
　　（郵便番号必須）〒

�Gお届け先の電話番号　（　　　　　）-（　　　　　　）-（　　　　　　　）
　※�Dと同じ場合は記入不要です

�H決済方法（該当するほうに○をつけて下さい→）　代引　　　事前銀行振り込み

�I商品お渡し方法　（該当するものに○をつけて下さい　↓）

　　　　お届け（配達）　　　　　ご来社　　　　　営業所止め

　　配達および営業所止めは、沖縄県・離島宛を除き、原則として佐川急便となります。
　　営業所止めご希望の場合は、下に引取りご希望の佐川急便営業所名をご指定下さい。
　　営業所止めをご希望の方のみ記入→　（佐川急便　　　　　　　　　　　営業所）

�J商品受取りご希望日　　　　　月　　　　日　　・　　指定日はないがなるべく早く

�K商品受取り希望時間帯　（該当するものに○をつけて下さい）

　　午前中　　12時〜14時　　14時〜16時　　16時〜18時　　18時以降　　指定なし

�L発注商品　（該当個所に記入。　計量スプーンで長・短があるものは該当を○で囲んで下さい）
　
　○計量スプーン　（　　　　）ｃｃ　　長柄　短柄　長短区別なし　　（　　　　）箱
　
　　　計量スプーン　（　　　　）ｃｃ　　長柄　短柄　長短区別なし　　（　　　　）箱

　○アイスモナカの皮　　　商品記号（　　　　　　　　　　）　　　　　　（　　　　）箱

　○減糖サラシア　　（　　　）箱

　○コラーゲン　トリペプチド　　２００ｇボトル　　　　　　　　　（　　　　　　　）本

　○つば屋庖丁（正確な品名とサイズと数量をお書き下さい。正確な品名はカタログでご確認ください）


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