模擬店材料卸売りセンター会員登録用紙　
　　（株式会社ミヤカワ）

�C・�Dはいずれかのご記入ですが、それ以外はすべて記入必須項目です

　　　　　　　　　　　　　　
　�@【会社名・店舗名】　個人名でご経営の場合は個人名をご記入ください



　�A【業務内容（具体的に）】



　�B【代表者様のご氏名】



　�C【営業許可書を発行した保健所名】 交付された営業許可書に記載されております
　　　イベント企画会社様の場合は記入不要です



　　【営業許可書の許可事項と許可番号】 交付された営業許可書に記載されております
　　　イベント企画会社様の場合は記入不要です



　�D【イベント企画会社様の場合は会社のホームページのＵＲＬ】
　ホームページをお持ちでない場合は、業務内容が記載された会社のお名刺かパンフレットをお送りください
　　�Cにご記入いただいた場合は�Dはご記入いただかなくて結構です。



　�E【貴方様のご住所】〒　



　�F【離島ですか？】　　ハイ　　　イイエ　　　←いずれかを○でお囲み下さい。
    

　�G【お電話番号】    　　　　　　　　　　　　　　　　　【FAX番号】
    

　
　�H【メールアドレス】 ＰＣと携帯の両方をお持ちの場合は両方お書き下さい



　�I【携帯電話番号】
 

　★ご郵送いただきましたてから、登録完了後に会員カードをご郵送させていただきます。
　　郵送先：〒111-0035　東京都台東区西浅草３-６-３　�潟~ヤカワ　会員登録係


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