模擬店材料卸売りセンターへの注文書　送信先FAX　03-3842-6125　プリントアウト
　①②などの番号が付いている項目は、該当するものをひとつ選んで○で囲んでください

( 1)【配送規約を承諾いただけますか？】　　　　①ハイ　　　　　　②イイエ　　
　　　　　　　　　　　　（ご来社の場合は記入不要）　配送規約
( 2)【ご発注日（本日の日付）】 　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　

( 3)【発注者様個人名】　　　　　　　　　( 4)【サポート番号】 （当社から出ている場合のみ記入））
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）

( 5)【お電話番号】（　　　 　　　　）-（　　　 　　　　　）-（　　　　　　 　　）　　
　
( 6)【ＦＡＸ番号】　 （　　　 　　　　）-（　　　　 　　　　）-（　　　　　　 　　）　　　
　　　（FAX番号のご記入がないと受注不能です。　ご記入はこちらから返信できるFAX番号に限ります。）
　
( 7)【商品お渡し方法】　 ①配達　　②ご来社　　③営業所止め　　　
　
( 8)【決済方法】　　①代引　　②事前振込み　　③事後振込み（③は特別な事前手続が必須）　

( 9)【伝票や領収書の宛名（15字以内）】 （団体名または個人名をご記入ください）


(10)【届け先の宛名】 （企業名や学校名など。個人宅配達の場合は個人名）


(11)【上記宛名のご住所】（郵便番号必須。　都道府県名も必ずご記入ください）
　〒　 　　-

(12)【届け先は離島ですか？】　　　　①イイエ　　　　②ハイ　

(13)【届け先または受取人様の電話番号】 （届け先が個人宅でない場合、携帯番号は２名様分）
　　（　　　 　）-（　 　　　　）-（　　　　　）　　　　（　　　 　）-（　 　　　　）-（　　　　　）　

(14-A)【配達orご来社の場合】（★B欄には何も記入しないで下さい）
　　◆配達希望日 or ご来社希望日（必須）　　　　月　　　日
　　◆配達希望時間帯　（注）ご希望配達時間帯内の配達は保証ではありません
　　　　　①午前中　　②12～14時　　③14～16時　　④16～18時　　⑤18～21時　　

(14-B)【営業所止めの場合】（★A欄には何も記入しないで下さい）
　　◆お引取りの運送会社名と営業所（店）名・・・→（　　　　　　便　　　　　　　店）（通常は佐川急便）
　　◆お引き取りご希望日時： 　　　　月　　　　日のおよそ　　　　時頃（0時～24時）

(15)【発注商品名と数量】（記入スペースが足りない場合は、氏名を書いた別のA４用紙にご記入の上、一緒に送信してください）